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La mia forma medica

Chirurgia Estetica e Ricostruttiva in Tunisia

Per consentire al Dr. Dhouib Faiza di stabilire una diagnosi medica accurata, si prega di compilare il modulo sottostante.

Tutti i tuoi dati sono strettamente confidenziali.

Nome

Cognome

Data di nascita

E-mail

Telefono

Paese di residenza

Nazionalità

Dimensioni (cm)

Peso (kg)

Si prega di scegliere il tipo di intervento/i desiderato/i in ordine di preferenza:

Scegli un secondo: opzione

Quand est-ce que vous préférez être conatcté(e) ?

La matinée

La journée

L'après midi

Le soir

Ulteriori informazioni :

Background medico

Controllare, se "SÌ"

Alta pressione sanguigna

Diabete

Ulcera

Ernia iatale

Ipercolesterolemia

Apnea notturna

Dolori articolari

Asma

Problemi circolatori (es. coaguli in una vena)

Nulla da segnalare

Addictions et dépendances

Oui

Non

Épisodes dépressifs

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Allergies

Oui

Non

Suivez-vous actuellement un traitement ?

Oui

Non

Altre affermazioni?

Storia chirurgica

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Data dell'ultimo intervento:

Suites de l'intervention :

Sans complications

Avec complications

Anamnesi gineco-ostetrica

Numero di gravidanze:

Désirez vous de nouvelles grossesses ?

Oui

Non

Numero di bambini:

In quanti anni?

Numero di cesarei:

Tabacco/Alcool

Êtes vous fumeur(se) ?

Oui

Non

Se "Sì", quante sigarette fumi al giorno?

Se sei un fumatore, da quando?

Se smetti di fumare, da quando?

Consommez-vous de l’alcool ?

Jamais

Occasionnellement

Souvent

Régulièrement

Rimanere

Quando pensi di venire in Tunisia?

Pensez vous venir :

Seul(e)

Accompagné(e)

Possédez-vous un passeport valide ?

Oui

Non

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