Mon Formulaire Chirurgie Bariatrique

Quand est-ce que vous préférez être conatcté(e) ?

La matinée

La journée

L'après midi

Le soir

Entre les repas, vous grignotez :

Toujours

Souvent

Exceptionnellement

Vous privilégiez la nourriture :

Sucrée

Salée

Le volume des repas ...

Normaux, je mange une assiette

conséquents, de grosses assiettes et je me ressers

Au niveau des repas ...

Je saute des repas

Je ne mange pas le matin

Je ne mange pas le midi

Je mange à chaque repas

Vous mangez de la nourriture industrielle, fast food ..?

Jamais

Parfois

Régulièrement

Vous buvez des boissons sucrées ?

Jamais

Parfois

Régulièrement

Addictions et dépendances

Oui

Non

Épisodes dépressifs

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Pensez vous souffrir de troubles alimentaires ?

Oui

Non

Allergies

Oui

Non

Suivez-vous actuellement un traitement ?

Oui

Non

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Suites de l'intervention :

Sans complications

Avec complications

Êtes vous fumeur(se) ?

Oui

Non

Consommez-vous de l’alcool ?

Jamais

Occasionnellement

Souvent

Régulièrement

Pensez vous venir :

Seul(e)

Accompagné(e)

Possédez-vous un passeport valide ?

Oui

Non

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